Séance 2. POLÉMIQUES DANS LE MONDE ANGÉIOLOGIQUE

Résumé

Les nouvelles recommandations américaines concernant la prise en charge des hypercholestérolémies (ATP-IV)
ont amené à de nombreuses discussions et réflexions. Une des différences majeures entre les recommandations
ATP-III et ATP-IV est l’abandon de la règle précédente « treat to target » qui réglait en partie la prise en charge
thérapeutique en fonction du niveau de LDL-cholestérol de base et surtout de la cible souhaitée de LDL sous traitement hypolipémiant.
Les nouvelles recommandations américaines sont régulées en fonction du statut prévention du risque cardiovasculaire, prévention primaire ou prévention secondaire. En prévention primaire, tous les patients ayant une maladie athérothrombotique cliniquement symptomatique (cardiopathie ischémique, accident vasculaire cérébral
ischémique ou artériopathie des membres inférieurs) sont candidats à un traitement par statine. Toujours en prévention primaire, les patients asymptomatiques avec un taux de LDL-cholestérol ≥ 1,90 g/l et les patients diabétiques entre 40 et 75 ans avec un LDL-cholestérol entre 0,7 et 1,90 g/l, doivent recevoir des statines. Enfin, probablement le changement le plus important par rapport aux recommandations ATP-III, un quatrième groupe a été
individualisé devant recevoir des statines en prévention primaire: pat ients sans maladie athérothrombotique, sans
diabète, âgés de 40 à 75 ans, avec un LDL-cholestérol entre 0,7 et 1,9 g/l, et un risque calculé d’évènement athérothrombotique à 10 ans d’au moins 7,5 %. Ces nouvelles recommandations insistent sur le type de patients à traiter, mais plus sur l’objectif de LDL-cholestérol à atteindre. On est passé d’un paradigme ATP-III centré sur le LDLcholestérol qui définissait les patients à traiter et l’objectif thérapeutique en terme de LDL vers un paradigme
centré par le risque calculé d’évènement cardiovasculaire majeur à 10 ans, supérieur ou inférieur à 7,5 %, qui permet de définir les patients qui devront recevoir des statines… sans définir de cible de LDL-cholestérol à atteindre.
Cette démarche américaine a été justifiée par le fait que les résultats… de la prise en charge des dyslipidémies
aux Etats-Unis depuis 10 ans, n’ont pas suffisamment infléchi la courbe de progression des maladies cardiovasculaires laissant penser que de nombreux américains à risque vasculaire n’étaient pas sous statine alors qu’ils
auraient dû l’être. Ces nouvelles recommandations vont, d’après les calculs de leurs auteurs, augmenter le nombre
d’américains recevant une statine d’environ 45 millions, ce qui représente environ 1/3 des américains d’âge moyen.
Les principales remarques/critiques que l’on peut faire à cette démarche par rapport aux patients européens